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生育保险相关政策
时间:2011-12-10 14:21:46  来源:  作者:
提示: 生育保险相关政策 一、生育保险概念:生育保险是通过国家立法规定,在劳动者因生育子女或计划生育而导致劳动力暂时中断时,由国家和社会及时给予物质帮助的一项社会保险制度。

 

生育保险相关政策
 
一、生育保险概念:
生育保险是通过国家立法规定,在劳动者因生育子女或计划生育而导致劳动力暂时中断时,由国家和社会及时给予物质帮助的一项社会保险制度。
二、生育保险意义:
 1.均衡用人单位负担;
 2.改善妇女就业环境;
 3.切实保障女职工生育期间的基本权益,发挥了重要作用;
 4. 对计划生育、优生优育等工作也产生了积极影响。
三、生育保险的历史发展
 我国企业职工生育保险制度建立于1951年;
 1988年以来,我国生育保险制度改革在国家经济体制改革的大背景下,经历了10年的历程;
1998年10月1日我市生育保险开始实施;
 2004年2月自治区人民政府出台了《新疆维吾尔自治区城镇职工生育保险办法》 116 .自治区开施;
 2004年12月我市出台了《乌鲁木齐市城镇职生育保险办法实施细则》234;
 2009年7月城镇职工生育保险待遇结算的通知119.医院结算
 2011年7月1日《社会保险法》第六章 生育保险
四、生育保险政策依据
1994年7月5日颁布的《中华人民共和国劳动法》;原劳动部于1994年12月14日发布的《企业职工生育保险试行办法》(劳部发[1994]504号)。相关规定有:1988年7月21日颁布的《女职工劳动保护规定》(国务院令第9号);原劳动部于1988年9月4日发布的《关于女职工生育待遇若干问题的通知》(劳险字[1988]2号);
《新疆维吾尔自治区城镇职工生育保险办法》(新疆维吾尔自治区人民政府令第116号) 2004年;
《乌鲁木齐市城镇职工生育保险办法实施细则》(乌政办[2004]234号) ;
《关于印发乌鲁木齐市城镇职工生育保险待遇及费用结算的通知》(乌劳[2009]119号)等文件
《社会保险法》2011年7月1日实行
五、生育保险的覆盖范围
     本市行政区域内的机关和城镇各类企业单位、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户。(部分自治区、兵团单位除外)
六、生育保险管理
市劳动和社会保障局生育保险处负责生育保险相关政策的拟定;对社保经办机构的业务指导、监督、检查;
社保局各区县分局负责生育保险费的征缴(及对街道录入信息的复核);由社保局工伤生育待遇审核办理生育保险待遇核定,待遇复核科复核无误后予以支付到医疗机构及个人。
各区县街道办事处劳动保障所负责录入参保人员信息;
生育保险定点医院负责提供医疗服务。
七、生育保险基金的征收标准
生育保险缴费费率:生育保险费以用人单位(或雇主)上年度职工月平均工资为缴费基数,按0.8%的比例缴纳。职工个人不缴纳生育保险费。
八、生育保险待遇费用的支付
(一)生育保险待遇费用包括三项内容 :
一是生育津贴;
二是生育医疗费(产前产后检查费);
三是职工因实施计划生育手术而发生的费用 。
(二)生育保险基金不支付医疗费用
1、女职工生育或实施计划生育手术期间,经鉴定属医疗事故发生的医疗费用;
2、进行胚胎移植、试管婴儿发生的医疗费用;
3、违反国家及自治区计划生育规定非婚生育、无《生育服务证》生育的医疗费用;
4、不属于生育保险医疗服务范围内的医疗费用(保胎、子宫肌瘤等)
5.超出规定范围和标准的费用由职工个人负担。各项费用仅限于产妇本人,涉及婴儿医治、护理等费用,生育保险统筹基金不予支付。
(三)生育保险金支付条件
用人单位按规定为职工连续足额缴纳生育保险费10个月,且正在缴费状态;
参保人员应当按规定办理相关手续开通个人社会保险卡,填写“社会保险待遇代付申报表”;
在我市生育保险定点医疗机构分娩、终止妊娠、计划生育手术。
异地生育要备案。
(四)生育费用结算方式
    过去因未实现与定点医院的联网,生育医疗费和生育津贴均由社会保险经办机构与用人单位结算(事后手工报销) .按照规定,生育医疗费(含实施计划生育的手术费用)由劳动保障行政部门所属的社会保险经办机构与定点医疗服务机构结算;生育津贴由社会保险经办机构与职工个人结算。
(五)生育保险待遇及支付标准
生育保险医疗费用结算
(1 )生育保险医疗费用结算采取按人头限额、超支不补、按月结算的方式。
(2)生育保险医疗费用标准
1.顺产:每人2000元;
2.助娩产:每人2000元;
3.剖宫产:每人3500元;
4.多胞胎生育:每多生一胎增加200元;
5.产前产后检查费:1000元;
6.女职工符合计划生育规定的,怀孕不满4个月的按400元;4个月以上7个月以下引产的按1000元。
7.参保职工在生育年龄内实施节育措施的计划生育手术费,标准为:单纯输卵管结扎手术:1200元;放置宫内节育器手术:200元;取出宫内节育器手术:150元;输卵管吻合复通手术:1000元;输精管结扎手术:300元。
(3)男职工配偶无劳动收入生育保险医疗费用标准
可享受一次性生育或计划生育手术医疗补助,其生育医疗费、计划生育手术费补助标准减半。
参保职工在生育保险定点医疗机构做产前、产后检查、生育及做计划生育手术的,在符合生育保险规定的限额以内(含限额)的部分,由社会保险经办机构按照实际发生医疗费用与生育保险定点医疗机构进行结算,个人不支付费用;未超出限额的结余部分,可以用于产后检查、产后康复治疗等;超过限额的部分由生育保险定点医疗机构与个人结算。
生育保险医疗费用
(3)并发症及合并症
符合规定的女职工因生育(手术时)引起并发症医疗费用,在产假期间由生育保险统筹基金支付;产假期满后需继续治疗的费用,按基本医疗保险规定处理。合并症及孕产期因其他疾病发生的医疗费,按基本医疗保险规定处理。
八、生育保险待遇费用的支付
(五)生育保险待遇及支付标准
2.生育津贴
(1). 生育津贴是指参保的职业妇女因生育而中断有报酬的工作时给予的现金补助。
(2).生育津贴支付标准:生育津贴按照职工生育或计划生育手术前一个月用人单位为职工缴纳生育保险的缴费基数计发。
 生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30日再乘以产假天数计算。
(3).生育津贴支付方式:社会保险经办机构对生育保险定点医疗服务机构上传及报来的生育保险医疗信息及时审核,自参保女职工生育或流(引)产的次月开始,将生育津贴采取社会化发放方式按月支付至参保女职工本人。
(4)参加生育保险已享受生育津贴、生育医疗费的女(男)职工,所在单位不再发放产假期间的工资和报销生育医疗费。
(5)女职工产假天数(津贴发放)按以下标准计算:
(1) 正常生育的,产假为90日;难产的,增加15日;多胞胎生育的,每多生育1个婴儿增加15日;符合计划生育晚育政策的,增加30日。
(2) 妊娠不满3个月流产的,产假为20日;妊娠满3个月不满4个月流(引)产的,产假为30日;妊娠满4个月不满7个月流(引)产的,产假为42日。
(3) 7个月以上胎死腹中取出死胎的,产假为90日(剖宫取出死胎的增加产假15天)。
(六)申领生育保险待遇的所需材料
(1)女职工生育到街道申报待遇所需材料:
1、生育服务证即准生证(双面复印件)(异地生育服务证须认真审核)
 2、本人社会保险卡 (原件);
3、身份证(复印件);
4、社会保险待遇代付申报表(银行小票) .
5、劳动合同、工资表等
(2)计划生育手术申报材料:
1、参加生育保险的女职工做流(引)产的,可直接持本人社会保险卡在本市的生育保险定点医疗服务机构做流(引)产手术;其生育津贴的申领应在流(引)产前或流(引)产后持本人社会保险卡及身份证及时到所居住的街道办事处填写“社会保险待遇代付申报表”.
*所居住的街道办事处(生育服务证的发放):女职工有单位的,到单位居住的街道办事处;男职工配偶无劳动收入享受待遇的,到家庭居住的街道办事处。
(2)计划生育手术申报材料:
参保职工做结扎、放置宫内节育器、取出宫内节育器、再生育实施复通手术等计划生育手术的可持本人社会保险卡直接在本市的生育保险定点医疗服务机构做计划生育手术。
(3)参加生育保险的男职工的配偶无劳动收入享受生育保险待遇的,应当按照规定携带“结婚证”、《准生证》(做计划生育手术的不需提供)、男职工社会保险卡及男职工配偶无劳动收入的证明材料等,到所居住的街道办事处办理相关手续,建立个人生育保险信息档案(录入夫妻双方姓名、夫妻双方身份证号、准生证号、结婚证号等信息),同时留存准生证复印件、结婚证复印件、男职工配偶无劳动收入的证明材料等相关凭据。
(4)男职工配偶无劳动收入证明(原件) :
 职工未就业配偶
    男职工单位为其缴纳生育保险费,其配偶职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。只要具备以下条件之一,就可以按规定享受乌鲁木齐市生育保险相关待遇:1.参保男职工配偶持有的《新疆维吾尔自治区就业失业登记证》显示当前处于失业状态;2.男职工配偶持有《残疾证》且达到完全丧失劳动能力;3.男职工单位出具的其配偶无劳动收入证明。
(七)1、女职工在妊娠期、分娩期、产褥期内因生育并发症住院治疗的,其医疗费用按以下标准支付:
    治疗生育并发症医疗费用按基本医疗保险标准支付,但不执行住院起付标准,从生育保险基金中列支。
    由医院组织专家认定为生育并发症后与参保职工刷卡结帐。病历、清单等报三科后由我处召开专家会研究确定后,再与医院结帐。
九生育保险定点医疗服务机构管理
年初公布了49家年审合格定点医疗机构,其中38家生育保险定点医疗机构和11家计划生育定点机构。
挂定点标牌.
每年1-4月主动参加年审.
与社保经办机构实现协议管理。
主动接受考核检查
九生育保险定点医疗服务机构管理
依据《新疆维吾尔自治区城镇职工生育保险定点医疗机构和定点计划生育技术服务机构管理暂行办法》第十三条之规定,新劳社字〔2004〕35号,2004年4月16日发布。
   生育处将定期和不定期组织卫生、计划生育、物价等部门对生育保险定点医疗服务机构服务质量和管理情况进行监督、检查。将对生育保险定点医疗服务机构的资格进行年度审核,对违反规定的生育保险定点医疗服务机构,责令其限期改正;限期不改正的,取消定点资格。
  被取消定点资格的定点医疗服务机构,市劳动和社会保障局将通过报纸、广播、电视等新闻媒体发出通告,向参保人员公布。
  被取消定点生育保险医疗服务机构的定点医疗机构和计划生育技术服务机构,一年内不得申请定点资格。
十、社会保险经办机构与生育保险定点医疗机构及个人的结算
年初,我局与各生育保险定点医疗机构签订协议书
每月10日前,生育保险定点医疗机构上传生育信息+报送上月“乌鲁木齐市生育保险医疗费用申报汇总单等材料,办理生育医疗费用结算手续。
月底前,审核科完成费用审核工作。生育保险定点医疗服务机构3日内未提出异议的,复核科及时拨付费用至定点医疗服务机构账户。
随后,按照已审核信息,在次月支付津贴给个人银行帐户。
十、社会保险经办机构与生育保险定点医疗机构及个人的结算
参保职工因病情治疗需要转诊、转院的,可按规定办理转诊、转院手续。对同一次怀孕、分娩、流(引)产发生在不同医疗机构的医疗费用,按以下办法结算:
(一) 在生育保险定点医疗机构之间转诊、转院的,分别由前后接诊的医疗机构分别与社会保险经办机构按照规定办理结算。
(二) 由生育保险定点医疗机构转往外地就医的,在生育保险定点医疗机构发生的费用按照本通知的规定结算;在外地医疗机构发生的费用先由个人垫付,医疗终结后,由参保职工本人持相关材料到社会保险经办机构办理费用结算。
(三) 参保职工因“急诊”等特殊情况在非生育保险定点医疗机构和外地就医发生的生育医疗费用先由个人垫付,在医疗终结后由参保职工本人持相关材料到社会保险经办机构办理医疗费用结算手续,审复核科按照相关规定支付生育保险待遇。
十一、监督检查
 用人单位、参保职工、定点医疗服务机构、社会保险经办机构、街道办事处未按规定办理录入、结算等,有弄虚作假、虚报冒领生育保险金、滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、致使生育保险基金流失等情况的,一经查实,立即停止结算,所造成的后果视情节轻重依法、依规追究责任。
用人单位不按期缴纳生育保险费处理
对整体欠缴生育保险费的用人单位,在欠缴期间其职工暂停享受生育保险待遇;整体补缴所欠生育保险费及利息、滞纳金后,方可恢复享受生育保险待遇。
对不参加生育保险的单位,按《社会保险法》规定给予罚款,处罚后仍按规定参加生育保险。  
职工应参加生育保险而单位未给职工办理生育保险的,职工可向县级以上劳动保障行政部门所属的劳动保障监察机构举报,也可向当地劳动争议仲裁机构申请仲裁。
相关问题
关于缴费期限问题. 缴费满10个月
关于信息录入地问题.居住地社区
关于异地生育服务证的认定问题.计生部门
限额未刷到的问题。可用于产后检查及康复
参保职工与用人单位之间因生育保险问题争议处理
参保职工与用人单位之间因生育保险缴费问题发生争议,可向劳动保障行政部门申请劳动争议仲裁。参保职工与医疗服务机构之间因生育保险服务问题发生争议,可向劳动保障行政部门申诉。参保职工与医疗服务机构之间因医疗纠纷问题发生争议,可向卫生行政部门申诉。
一些特殊问题
关于对街道信息录入的审核问题.
    及时\认真 重点:年龄\胎次\男职工配偶\银行卡
关于选择生育保险定点医院问题.
   1.按照卫生部门核准的执业许可范围计划生育定点医疗机构不能做产前检查。
   2.与医疗选医院无关.
关于津贴发放的时间、方式.
关于人流问题:
   取消人工流产限制性规定。(6个月间隔)
 自然流产生育保险待遇享受问题明确如下:流产手术医疗费用必须有实际手术费用发生(或有门诊发票含手术费用)方可支付;生育津贴必须有生育保险定点医疗机构出具的首诊及诊断证明书(主治医师以上级)证明参保女职工确实怀孕并流产方可按流产应享受的津贴规定支付生育津贴。
    药流无手术费的不报.
关于合并症的待遇支付:(2010年5月12日纪要)
   生育、计划生育合并其他疾病生育保险待遇按以下方式支付:以生育、计划生育手术住院合并其他疾病的,生育、计划生育手术按生育保险限额费用在医院刷卡结算,其他疾病费用由个人持发票(原发票复印件盖医院财务公章)及出院证明(如是复印件盖医院公章)、发票明细单等相关材料到医保审复核科由医疗保险支付(不设起伏线);以治疗疾病合并生育、计划生育手术的,治疗疾病费用在医院刷卡结算,生育、计划生育手术费用由个人持发票(原发票复印件盖医院财务公章)及出院证明(如是复印件盖医院公章)、发票明细单等材料到审复核科由生育保险按限额支付。
对生育合并其他计划生育手术待遇标准及支付方式问题作如下规定:生育合并其他计划生育手术待遇标准为两项或多项手术费用按限额累计计算。
   在未实现网络结算前,在医院刷卡结算第一项手术费用,其他手术费用由个人持发票(原发票复印件盖医院财务公章)及明细单到社保经办机构由生育保险按限额支付。
发票问题
   2009年1月1日至2009年12月31日用社会保险卡个人帐户支付的产前检查费用必须有原始发票(复印件加盖医院财务公章亦可)和相关票据,方可支付生育保险产前检查待遇;对做产前检查丢失原始票据者,需凭医院出具的原始票据复印件并加盖医院财务公章社保经办机构方可支付生育保险产前检查待遇。
退休人员享受待遇问题(2009年6月18日会议机要)
   退休前,其工作单位为其正常缴纳生育保险费的,如发生生育医疗费可享受现行生育保险待遇。
十二、街道办事处生育保险支付经办流程
一、受理登记。街道办事处劳动保障所工作人员受理参保人员申报时,依据参保职工提供的证明材料,在信息系统 “生育人员信息登记”中录入女职工预产时间、准生证号、胎次、银行类别、银行卡号、审批开始时间(一般为当前业务办理时间)等备案信息,录入完毕后将录入信息套打在《参保个人缴纳社会保险费和领取社会保险待遇(代付代缴)申报表》中。
参保职工男女双方均为非乌市户口,持有异地《生育服务证》(准生证)的,需在女方单位所在街道办事处计生办核对无误盖章后,街道办事处工作人员才可以进行参保人员生育信息登记,女方无单位的在居住地所在街道办事处计生办核对盖章,没有经过街道办事处计生办盖章的不可以在信息系统内登记。
参保职工男方是乌市户口、女方为非乌市户口的,如果女方持有异地核发的《生育服务证》并且孩子要在乌市落户的,需要在街道办事处计生办换发本市的《生育服务证》,否则不能在信息系统内登记。
二、核对确认。街道办事处工作人员将打印的《参保个人缴纳社会保险费和领取社会保险待遇(代付代缴)申报表》交参保职工核对,确认信息录入准确无误后,要求参保职工在《参保个人缴纳社会保险费和领取社会保险待遇(代付代缴)申报表》空白处签字(具体操作办法可参照乌鲁木齐市劳动和社会保障局OA办公系统电子公告栏中《有关城镇职工保险和城镇居民医疗保险互转的相关业务规定及操作说明》)。
三、资料留存。街道办事处工作人员需认真审核参保职工提交的各类证明材料原件,留存参保人员《生育服务证》(准生证)复印件、身份证复印件、银行卡存取款凭证(目前仅包括本市的工商银行卡、建设银行卡及邮政储蓄卡)、《参保个人缴纳社会保险费和领取社会保险待遇(代付代缴)申报表》等资料,复印件加盖街道办事处公章或审核专用章。
四、申报提交。参加生育保险男职工配偶无劳动收入,享受生育保险待遇的,街道办事处工作人员建立男职工生育保险信息档案时,除携带参保女职工申报携带的资料外,还需准备参保男职工身份证、结婚证原件及复印件和男职工单位出具的配偶无劳动收入证明、男职工社会保险IC卡。街道办事处工作人员首先应对男职工配偶进行就业信息登记(就业平台登记无劳动收入),再建立男职工个人生育保险信息档案。在办理完以上业务后留存夫妻双方身份证原件及复印件、结婚证复印件、《生育服务证》(准生证)复印件、男职工本人银行卡存取款凭证(目前仅包括本市的工商银行卡、建设银行卡及邮政储蓄卡)、和男职工工作单位出具的配偶无劳动收入证明。街道办事处工作人员应在3个工作日内将录入的《参保个人缴纳社会保险费和领取社会保险待遇(代付代缴)申报表》等登记资料报区(县)社会保险管理分局进行审核。
 
 
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